Şizofrenik Bozukluk II

Ara 09 2007

Şizofrenik Bozukluk II

(0 Oy)

Prof. Dr. Salih BATTAL

Pazar, 09 Aralık 2007

Okunma: 1123 kez

KLİNİK BELİRTİLER Şizofreninin klinik belirti ve semptomlarında üç noktada birleşilmiştir. İlk olarak şizofreniye özgü patognomonik hiç bir bir belirti ve semptom yoktur. Şizofrenide görülen her belirti ve semptom diğer psikotik ve nörolojik bozukluklarda da görülebilir. Bu gözlem şizofreni tanısında temel belirti ve semptomları fikrine zıttır. Hastanın hikayesi tanı için esastır. Klinisyen yalnızca ruhsal durum muayenesiyle tanı koyamaz. İkincisi hastanın semptomları zamanla değişir. Örneğin hastanın aralıklı halüsinasyonları olabilir. Sosyal durumda performans değişebilir veya şizofreni seyri sırasında önemli mizaç değişiklikleri gelip geçebilir. Üçüncüsü klinisyen hastanın eğitim düzeyi, entellektüel beceresi, dini ve kültürel değerlerini göz önünde bulundurmalıdır.

BİRİNCİL BELİRTİLER ( Bleuler’e göre 4 A Belirtisi)
a. Fikir Akışında (Assosiasyonda) bozukluk: Bleulere göre şizofreninin temel belirtilerinden biri çağrışımlardaki bozukluktur. Hastaların konuşmaları enkohere, garip, acaip, alışılmadık (bizar), mantıksal bağlantısı olmayan (illojik) ve karışık (kaotik) olabilir. Ayrıca tanjantialite, ayrıntıcılık, neolojizm, ekolali, kelime salatası, mutizm, fikir uçuşmaları, klang çağrışım görülebilir.
b. Otizm (Autizm): Kişinin dış alemden çekilerek kendi iç alemine dönmesidir. Hastalar kendi iç alemlerinde gündüz rüyaları, fantaziler hezeyan ve halüsinasyonlarıyla uğraş içindedirler.
c.      Duygulanımda (Affektivitede ) Küntlük , uygunsuzluk ,anksiyete : Olaylara karşı veya heyecansal tepkilerde azalma veya tepkisizlik hali, apati küntlük veya endiferans olarak isimlendirilir. Gerçek duruma uymayan duygulanıma uygunsuz veya ahenksiz duygulanım adı verilir. Hezeyan ve halüsinasyonlar içindeki hastada panik atağa benzer ciddi anksiyete nöbetleri gözlenebilir.
d.      Ambivalans; Duygu, düşünce ,davranış ve arzularda ikilemlerin olması halidir.

İKİNCİL BELİRTİLER
a.Halüsinasyonlar: objesiz algılamadır. İşitme, görme, tatma, koklama, dokunma alanlarında görülür. Şizofrenide en çok işitsel tip halüsinasyonlar görülür. Bunlarda hastanın kendisiyle kavga eden tartışan, yönlendiren sesler şeklindedir. Diğer tip halüsinasyonlar daha nadirdir, organisite araştırılmalıdır.
b.Hezeyanlar: Kişinin inandığı, gerçeğin yerini almış, gerçekle dğiştirilmesi mümkün olmayan fikirdir. Şizofrenide hezeyanlar özelliklerine göre garipacip alışılmadık (bizar), aynı zamanda da sistemsizdir. Bunların dışında persekütif, grandiyöz,somatik, mistik., etkilenme ve etkileme hezeyanları görülebilir.
c. İllüzyon: nadiren görülebilir.Objenin yanlış algılanmasıdır.
d. Suisid: .Şizofrenide % 50 hastada suisid teşebbüsü görülebilir. Bunların %10-15’ ölümle sonuçlanabilir.
e. Homosid (Başkalarını öldürme) : Hastalar zaman zaman perseküte olduğu veya kötülük geleceği düşüncesi içinde olduğu kişileri öldürebilirler. Çok sık görülmez
f. Referans fikirleri: Özellikle paranoid tip şizofreni hastalarında alınganlık ve kendisi hakkında konuşuluyor imaları sık görülür. Bu düşünce içinde çevreyi sorgulayıp tehdit bile edebilirler.
g. Depersonalizasyon
h. Negativiizm
ı. Ekolali, ekopraksi
j. Mannerizm. Tekrarlanan mimik ve jestler
k. Stereotipi: Belirli hareket ve konuşmaların ısrarlı tekrarı
DSM IV , Amerikan psikiyatri birliğinin (APA) şizofreni için tanısal kriterlerini içerir. (Tablo 1-2)
TABLO 1-2 Şizofrenin Tanı Kriterleri ( DSM -IV )
A. Karakteristik Semptomlar : Bir aylık bir dönem boyunca ( başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre), bu sürenin önemli bir kesiminde aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması:
(1) hezeyanlar
(2) hallüsinasyonlar
(3) dezorganize konuşma ( sıklıkla enkoherans veya konu dışı
     konuşmalar )
(4) ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış
(5) negatif semptomlar, yani affektif donukluk ( tekdüzelik ), aloji ( konuşamazlık ) ya
    da avolisyon
NOT : Hezeyanlar bizar ise ya da hallüsinasyonlar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerine sürekli yorum yapmakta olan konuşmalarsa tanı için bir semptom yeterlidir.
B. Sosyal veya Mesleki İşlev Bozukluğu: İş yaşantısında, kişilerarası ilişkilerde, kendine bakım gibi alanlarda önemli bozulmaların olması.
C. Süre: Aktif bozukluk belirtilerinin en az 6 ay süreyle devam etmesi, ancak iyi tedavi edilmişse bu süre bir ay veya daha az olabilir.
D. Şizoaffektif Bozukluğun ve Duygudurum Bozukluğunun Dışlanması: Şizoaffektif Bozukluk ve Psikotik Özellikler Gösteren Duygudurum Bozukluğu dışlanmıştır, çünkü ya (1) aktif - evre semptomları ile birlikte aynı zamanda Majör Depresif, Manik ya da Mikst Epizodlar ortaya çıkmamıştır ya da (2) aktif - evre semptomları sırasında duygudurum epizodları ortaya çıkmışsa bile bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur.
E. Madde Kullanımının / Genel Tıbbi Durumun Dışlanması : Bu bozukluk bir maddenin ( örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır.
F. Bir Yaygın Gelişimsel Bozuklukla olan İlişkisi: Otistik Bozukluk ya da diğer bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle ( başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre ) belirgin hezeyan ya da hallüsinasyonlar da varsa Şizofreni ek tanısı konabilir.
DSM IV tanı kriterlerine göre şizofreni tanısı için hezeyan ve halüsinasyonları varlığı gerekli değildir. Hastada saptanan bozukluğun 3’ ten 5’e kadar listelenen semptomlardan ikisinin varlığında şizofreni tanısı konulabilir. Hastalığın aktif fazda olmamasına ve deteriorasyonun olmamasına rağmen işlevselliğin bozulması B kiterleri için gereklidir. DSM IV’e göre şizofreni semptomlarının en az altı ay sürmesi, ayrıca şizoaffektif bozukluk mizaç bozuklukları olmaması gereklidir.
Alt Tipler
          DSM IV’ e göre şizofreni paranoid, desorganize, katatonik, ayırt edilmeyen ve residüel tip olarak beş alt gruba ayrılmıştır. (Tablo 1-3)

Paranoid Tip
En sın görülen şizofreni alt tipidir. Şizofreninin paranoid tipinde hezeyan ve halüsinasyonlar belirgindir. Halüsinasyonlar daha çok işitseldir. Hezeyanlarla aşırı uğraş vardır. Desorganize veya katatonik tipleri düşündüren spesifik belirtiler görülmez. Klasik olarak şizofrenik bozukluk paranoid tipte temel olarak perseküsyon ve grandiöz hezeyanlar görülür. İlk epizotlar katatonik ve desorganize şizofrenlere göre daha ileri yaşlarda görülür.

İlk atak 20’li yaşların sonları veya 30’ lu yaşlarda başlar .Paranoid hastaların EGO güçleri diğer tiplere göre daha iyidir. Diğer tiplere oranla daha az regresyon ve deteriorasyon gösterirler. Paranoid şizofrenili hastalar tipik olarak gergin, şüpheci , temkinli, çekingen bazan hostil ve agressiftirler.Sosyal ortamlarda kendilerini saklayabilirler.(Tablo I-3)

            Desorganize Tip (Hebefrenik Tip)
            Bu tipin temel özellikleri dağınık konuşma ve davranış, yetersiz ve künt duygulanımdır. Regresyon belirgindir. Başlangıç 25 yaştan öncedir.

Hasta ileri derecede hareketli ve amaçsızdır. Gerçekle bağlantısı ileri derecede zayıflamıştır. Dış görünüşleri oldukça kötü, davranışları ileri derecede gariptir. Nedensiz gülme patlamaları olabilir. Düşünce dağınık konuşma amaçsız ve tutarsızdır. Mannerizm, grimas, stereotipik konuşma ve davranışlar görülür .Hezeyan ve halüsinasyonlar fazla belirgin değildir. Zayıf premorbit kişilik özellikleri gösterirler. Sinsi başlangıçlı olup, anlamlı remisyonlar da görülmez. (Tablo 1-3)

            Katatonik Tip
            Psikomotor bozukluk, stupor, negativizm, rijidite, katatonik eksitasyon katatonik postür bu tipin temel özellikleridir.

Katatonik eksitasyon ve stüpör arasında hızlı değişmeler görülür. Stereotipi, mannerism balmumu arazı eşlik eden belitilerdir. Mutizm yaygındır. Katatonik hastanın ne yapacağı kestirilemediğinden kendisine ve çevresine zarar vermesine engel olunmalıdır. Katatonik şizofreni önceleri daha sık görülürken şimdi çok nadir görülmektedir. Prognozu iyidir. (Tablo 1-3)



Ayırt edilmeyenTip
            Kolayca şizofreni tanısı konulan, ancak diğer tiplere benzemeyen bir tablodur. Bazı akut ve eksite şizofrenik hastalarla kronik hastalar bu grupta değerlendirirlebilir.

            Residüel Tip
            Akut bir şizofreni epizodundan sonra kalıntı belirtilerle seyreden tabloya residüel tip şizofreni denilmektedir.(Tablo 1-3)

            Pozitif ve Negatif Semptomlar
            1980 de T.J.CROW pozitif ve negatif semptomların varlığına göre Tip I ve Tip II şizofreni ayırımını yapmıştır. Bu sınıflama DSM IV klasifikasyonunun bir parçası olarak kabul edilmemesine rağmen piskiyatri araştırmalarında etkili bulunmuştur. Pozitif semptomlar hezeyan ve halüsinasyonları kapsar. Negatif semptomlar affektif küntlük, konuşmanın azalması ,fikir fakirliği, blokaj, motivasyon eksikliği, zayıf öz bakım, anhedoni ve sosyal içe çekilmeyi kapsar. Tip I hastalar pozitif semptomlarla seyreden, beyin tomografisinde patolojinin saptanmadığı, tedaviye cevabın daha iyi olduğu bir tiptir. Tip II hastalar negatif semptomlarla seyreden, beyinde yapısal anormalliklerin olduğu, tedaviye cevabı zayıf olan bir tipdir. Üçüncü bir kategori yakın zamanlarda eklenen desorganize tiptir. Desorganize konuşma, desorganize davranış, kognitif defektlerle, dikkat eksikliğinin olduğu bir tabloyu içerir.

Diğer Alt tipler
Geç Başlangıçlı Şizofreni, genellikle 45 yaş sonrası başlayan şizofreni için kullanılır. Çocukluk çağında başlayan şizofreni ise DSM IV’e göre çocukluk çağı şizofrenisi olarak isimlendirilir. Süreç şizofreni özellikle gittikçe bozulan, deteriorasyona giden şizofreni için kullanılmaktadır.

Akut Delüzyonel Psikoz (Bouffee Delirante): DSM IV’ göre şizofreniform bozuklukla eş anlamlıdır. Fansızların kullandığı üç aydan kısa süren şizofreni için kullanılmaktadır. Fransız klinisyenler bu tanıyı alan hastaların % 40’ ının daha sonra şizofreni geliştirdiklerini ileri sürmüşlerdir.

Oneroid: Oneroid durum hastanın şaşkınlık ve yönelim bozukluğunun belirgin olduğu rüya benzeri bir tablo olarak tanımlanmaktadır. Oneroid şizofreni ise özellikle halüsinatuvar yaşantıyla dış dünyanın algılanmadığı bir durum için tanımlanmaktadır.

Parafreni: Paranoid şizofreni ile eş anlamlı kullanılmaktadır. Bazanda progresyon gösteren kötü seyirli, sistemli hezeyanlarla seyreden bir bozukluk içinde kullanılmaktadır.

Psödonörotik: Başlangıçta anksiyete, fobi, obsesyon, kompulsiyon gibi belirti gösteren hastalar sonradan nadiren düşünce bozukluğu ve psikoz belirtileri gösterebilirler.

Basit Şizofreni: Sık görülmeyen bir tiptir. Garip davranışlar belirgindir. Toplumsal ilişkiler ileri derecede azdır. İşlevsellikte bozulma görülür. Hezeyan ve halüsinasyonlar görülmez. Psikotik belirtiler belirgin değildir. Residüel tipin aksine başlangıçta psikotik atakta yoktur.

Tablo 1-3 DSM- IV Şizofreni alt tip tanı kriterleri

Paranoid Tip
Aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılaştığı Şizofreni tipi:

A.      Bir ya da birden fazla hezeyan ya da sıklıkla işitme hallüsinasyonlarının olması
B.      Şunlardan hiçbirinin bulunmaması: Dezorganize konuşma, dezorganize ya da katatonik davranış, donuk ya da uygunsuz affekt.

Dezorganize Tip
Aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılandığı Şizofreni tipi :

A.        Aşağıdakilerin hepsi belirgindir.
1.         dezorganize konuşma
2.         dezorganize davranış
3.         donuk ya da uygunsuz affekt
B.    Katatonik tip için tanı ölçütlerinin karşılamamaktadır.

Katatonik Tip
Aşağıdakilerden en az ikisinin klinik görünüme egemen olduğu Şizofreni tipi:

1.       kataleps (balmumu esnekliği de içinde olmak üzere) ya da stupor ile belirlendiği üzere motor hareketsizlik
2.       aşırı motor aktivite (açıkça amaçsız ve dış uyaranlardan etkilenmeyen)
3.       aşırı negativizm (hareket ettirmeye yönelik tüm yönermelere açıkça amaçsız bir direnç gösterme ya da hareket ettirmeye yönelik girişimler karşı rijid (katı) postürü (sürdürme) ya da mutizm
4.       postür alma (istemli olarak uygunsuz ya da bizar postürler alma), basmakalıp hareketler, belirgin mnnerizmler ya da belirgin grimasın olması ile belirlendiği üzere istemli davranışlarda acayipliklerin olması
5.       ekolali ya da ekopraksi

Ayırt EdilmeyenTip

A Tanı Ölçütünün karşılandığı semptomların olduğu Şizofreni tipi, ancak bu tanı ölçütleri Paranoid, Dezorganize ya da Katatonik Tipn tanı ölçütlerin karşılamamaktadır.

Rezidüel Tip
Aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılandığı Şizofreni tipi :

A.      Belirgin hezeyanlar, hallüsinasyonlar, dezorganize konuşma ve ileri derecede       dezorganize ya da katatonik davranışın olmaması.
B.      Negatif semptomların ya da A Tanı Ölçütünde sıralanan iki ya da daha fazla semptomun daha hafif biçiminin (örn. acayip inanışlar, olağandışı algısal yaşantılar) varlığı ile belirlendiği üzere bu bozukluğun sürdüğüne ilişkin kanıtlar vardır.

ICD 10
ICD 10 Şizotipal bozukluğu şizofrenik bozukluktan ayırmıştır. Ancak her iki bozukluğunda muhtemelen genetik ilişkisi ileri sürülmektedir. Ayrıca delüzyonel bozukluğun şizofreniden farklı bir hastalık olduğunu, şizofreniyle ilişkisi olmadığını belirtmiştir. ICD 10’a göre şizofreni tanısı için 9 semptom önemlidir.

1. Düşünce yankılanması , sokulması, çekilmesi, yayınlanması

2. Kontrol edilme, etkilenme ve pasivite hezeyanları

3. Halüsinatuvar sesler

4. Kültürel olarak uygunsuz ve olanaksız süreklilik gösteren hezeyanlar

5. Israrlı halüsinasyonlar

6. Düşüncede kopukluklar veya düşünce sokulması

7. Katatonik Davranış

8. Sosyal içe çekilme ve zayıf sosyal performansla sonuçlanan negatif semptomlar

9. Tüm davranışlarda değişme

            DSM IV’ ün aksine ICD 10 tanı için 1’den 4’ekadar olanlardan en az birinin belirgin olduğu veya ikisinin daha az belirgin olduğu veya 5’ten 8’e kadar olana semptomlardan en az ikisinin bir ay veya daha uzun süredir varlığını gerekli kılar. Bir aydan daha kısa süren için benzer durumlar şizofreni benzeri bozukluklar olarak isimlendirilir. Şizofreni tanısı koymak için altı aylık süre ikisinde de geçerlidir.

            Diğer Tanısal Kriterler
            Bir çok klinisyen şizofreninin temel özelliklerini tanımlamak için kendi kriterlerini oluşturmuştur.Bir çoğu halen kullanılmaktadır. Bunlar içinide ençok kullanılan şimdiki durum muayenesidir.

            Premorbit Semptomlar
Tanı koymada; hastalık öncesi prodromal fazda, Prepsikotik kişilik veya Premorbit kişilik önemlidir. Hastalık öncesi, bu kişiler, şizoid veya şizotipal kişilik özellikleri gösteren ileri derecede pasif, az arkadaşı olan, gündüz rüyaları olan, introvert yapıda insanlardır. Pre- şizofrenik ergen, yakın arkadaş ilişkisi içinde olmayan, spor yarışlarından kaçınan, moral ve sosyal aktivitelerin dışında olan kişilerdir. Müzik dinlemek televizyon seyretmek en büyük uğraşılarıdır. Hastalık yavaş yavaş gelişebilir. Kişiler önceleri, baş ağrısı, sırt ve adale ağrıları, sindirim sistemi problemleri gibi somatik semptomlardan yakınırlar. Hastalık başlangıçta malingering veya somatizasyon bozukluğu sanılabilir. Çevredekiler, uğraşılardan, sosyal ve kişisel aktivitelerdeki çekilmeyi gözleyebilirler. Bu durumlarda anksiyete anlaşılmaz. Abstre düşünceler filozofik ve dini düşünceler görülebilir. DSM’lerde prodromal belirtiler arasında, anormal affekt, alışılmamış konuşma, bizarre düşünceler, ilgi kaybı ( okul, iş, çevreye ), acaip algı ve deneyimlerden bahsedilmektedir.

Ayırıcı Tanı
İkincil Psikotik Bozukluklar

Psikoz ve katatoni semptomları yapan tıbbi durumlar ve maddeler vardır.

Tablo 1-4 Şizofreni Benzeri Semptomların Ayırıcı Tanısı
Tıbbi Nörolojik
İlaçların Oluşturduğu amfetamin, halüsinojenler, belladon alkaloidleri, alkol halüsinozisi, barbiturat yoksunluğu, kokain, fensilidin (PCP)
epilepsi özellikle temporal lob epilepsisi tümörler, serebro vasküler hastalıklar ve travma özellikle frontal veya limbik

Diğer Durumlar
AİDS
Akut intermittant porfirya
B12 yoksunluğu
Karbon monoksit zehirlenmesi
Serebral lipoidozis
Creutzfeldt-Jakop hastalığı
Fabry’s hastalığı
Ağır Metal zehirlenmesi
Herpes ensefaliti
Huntington hastalığı
Nörosifiliz
Normal basınçlı hidrosefali
Pellagra
Sistemik lupus eritomatozis
Wernicke –Korsakoff sendromu
Vilson hastalığı

Psikiyatrik
            Atipik Psikozlar
            Otistik Bozukluk
Kısa psikotik Bozukluk
Delüzyonel Bozukluk
Faktitius bozukluk (Psikolojik belirti ve semptomların belirgin olduğu)
Malingerin
Normal Adölosan
Duygu durum bozuklukları
Obsessif - kompulsif bozukluk
Kişilik bozuklukları ( Şizotipal, şizoid, borderline, paranoid)
Şizoaffektif bozukluk
Şizofreni
Şizofreniform bozukluk





Böyle psikoz ve katatonilerde en uygun tanı genel medikal duruma bağlı psikotik bozukluk veya ilaçların oluşturduğu psikotik bozukluktur. Bazı nöropsikiyatrik ve tıbbi durumların psikiyatrik belirtileri hastalığın seyrinden önce ortaya çıkabilir. Sıklıkla diğer semptomlardan önce gelişir. Fizik semptomların olmadığı zamanlarda da klinisyen ayırıcı tanıda pek çok nöropsikiyatrik ve tıbbi durumu göz önünde bulundurmalıdır. Nörolojik bozukluklu hastaların genellikle hastalıklarına içgörüleri daha fazladır. Şizofrenik hastalara göre semptomlarından dolayı daha fazla sıkıntılıdır.

            Malingerin ve yapay bozukluk şizofreni semptomları gösteren fakat gerçekte hasta olmayan kişide malingerin veya yapay bozukluk düşünülebilir. Temaruz tüm psikiyatri kliniklerinde görülebilir. Akıl hastası gibi görünme yasal veya ikincil kazanç sağlamaya yönelik nedenlerden kaynaklanabilir.

            Diğer Psikotik Bozukluklar
            Şizofrenin psikotik semptomları şizofreniform bozukluk, kısa psikotik bozukluk, şizoaffektif bozukluk delüzyonel bozukluk ve duygu durum bozukluklarda da görülebilir.

Şizofreniform bozukluk şizofreniye benzer bulgularla seyreden, altı aydan kısa süren bir bozukluktur. Şizofreniden farklı olarak toplumsal ve mesleki işlevsellikte bozulma görülmeyebilir. Yaşam boyu prevalansı % 0.2 , bir yıllık prevalansı % 0.1 civarındadır.

Kısa Psikotik Bozukluk, şizofreniye benzer bulgularla seyreden , bir aydan daha kısa süren bir bozukluktur. Belirgin kabul edilebilir bir stresle başlamışsa stressörlü, stres olmadan başlamışsa stressörsüz ve post partum başlangıçlı olabilir. Prevalansı bilinmememekle beraber sık olarak görülmemektedir.

Şizoaffektif Bozukluk, şizofreniye benzer bulgularla birlikte eş zamanlı olarak major depressif epizod, manik veya mikst epizodun olması durumudur. Major depressif epizodun süresi en az iki hafta, manik veya mikst epizodun süresi en az bir hafta olmalıdır. Şizofreninin karakteristik semptomlarının süresininde en az bir ay olması gerekliliği vardır. Şizoaffektif bozukluğunun iki alt tipi vardır. Manik veya mikst epizotla seyrediyorsa bipolar tip, sadece major depdessif epizotlarle seyrediyorsa depressif tip adı verilmelidir. Prevalansı şizofreniden daha düşüktür. Prognozu şizofreniden daha iyi, duygudurum bozukluklarından daha kötüdür.

Sanrısal bozukluk veya paronoid bozukluk, genellikle 35 - 40 yaşlarında başlayan sistemli, non bizar hezayanlarla seyreden bir bozukluktur. Bu bozuklukta birden çok bizar olmayan hezeyanlar görülebilir. Erotomanik, Grandiöz, kıskançlık, persekütör, somatik, mikst ve ayrışmamış tip olarak yedi alt tipi vardır.

Prevalansı % 0.03 dolayında olduğu sanılmaktadır.

Duygu durum bozukluklar, manik ve depressif nöbetlerle seyreden ara dönemlerin sağlıklı olduğu bozukluklardır. Manik nöbet, paranoid tip ve desorganize tip şizofreni ile depressif nöbet, katotonik ve rezidüel tip şizofreni ile karışabilir. Ayrıcı tanıda, premorbit kişilik özellikleri, hastalığın seyri dikkate alınmalıdır

Hastalığın Seyri ve Prognozu
Hastalık genellikle prodromal semptomlarla başlar. Başlangıcı akut veya yavaş gelişen semptomlarla olur. Hastalığın başlangıçı genellikle adölösan dönemdedir. Hastalıkta presipite edici faktörler; evden ayrılma, hallüsinojik ilaç kullanımı, yakın birinin ölümü, askerlik olabilir. Prodromal semptomlar daha önceleri bulunabilir. Hastalığın gidişi, eksaserbasyonlar ve kısmi remisyonlar şeklindedir. Deteriorasyon ortalama 5 yıl sonra görülebilir. Pozitif semptomlar erken dönemlerde görülür. Pozitif semptomlar zamanla azalabilir, fakat sosyal yoksunluklar negatif semptomları artırabilir.

Prognoz : Şizofreni hızlı bir şekilde deteriorasyona uğramaz. İyi ve kötü prognozda çeşitli faktörler rol oynar. (Tablo 1-5)

DSM - IV hastalık seyrini aşağıda şekilde göstermiştir.

a. Nöbetlerle seyreden, nöbetler arası residüel semptomlu,
b. Belirgin negatif semptomlu,
c. Nöbetlerle seyreden, nöbetler arası residüel semptom yok,
d. Sürekli ( Başladığı gibi devam eden )
e. Tek nöbet kısmı remisyon
f. Tek nöbet tam remisyon
g. Diğer - ayrışmamış.
Tablo 1- 5 Şizofreni Prognozunu Etkileyen Faktörler

İYİ PROGNOZ                                                         KÖTÜ PROGNOZ

• Geç başlangıç                                                   • Erken başlangıç
• Belirgin presipitan faktör                                   • Presipitan faktör olmayışı
• Akut başlangıç                                                  • Sinsi başlangıç
• Çalışma, seksüel ve sosyal                              • Çalışma, seksüel ve sosyal ilişkilerde
       ilişkilerde iyi premorbit                                                zayıf premorbit özellik
      özellikler                                                        • Çekilme, ototistik davranışlar
• Affektif semptomlar (özellikle                            • Ayırt edilmeyen ve dezorganize tipler
      depresyon)                                                                  Boşanmışlık, bekarlık, dulluk
• Paranoid katatonik tipler                                   • Aile hikayesinde şizofreni
• Evlilik                                                                 • Zayıf desteklenme
• Aile hikayesinde mizaç bozukluğu                    • Kronik gidiş
• İyi desteklenen sistem                                      • Negatif semptomlar
• Uzun remisyonlarla gidiş                                  • Nörolojik belirti ve semptomlar
• Pozitif semptomlar                                           • Perinatal travma

Literatürde iyileşme oranı % 10 - 60 arasındadır. Kabul edilebilirlilik % 20 - 30 oranındadır. Hastaların yaklaşık % 20 - 30’u orta dereceli şizofrenik semptomlarla devam eder % 40 - 60 anlamlı bir şekilde bozuklukla devam eder.

KLİNİK TEDAVİLER

Şizofrenide Klinisyenin şizofreninin nedenine bakmaksızın her kişi için bireysel, ailevi ve psikososyal profil dikkatle araştırılmalıdır. Her hastayı ayrı değerlendirilmeli, kişinin nasıl hastalandığı , nelerin hastalıkta etken olduğunu,   tedavide nasıl bir yol izeleneceğini her   hastaya göre düşünmelidir. Ayrıca kompleks bir hastalık olan şizofreni tedavisinde çok yönlü bir yaklaşım içinde olunmalıdır.

Hastaneye Yatırma tanı amacıyla, stabilizasyonu sağlamak amacıyla, Suisid ve homoside karşı hastayı korumak amacıyla, desorganize tip gibi yetersizlik içinde olanları beslemek, giydirmek gibi basit ihtiyaçların karşılanması için yapılmalıdır.Hastaneye yatırmadaki amaç, hastayı desteklemek, etkili iletişimi kurmaktır. Hastaneye yatırma hastalık stresini azaltır. Günlük aktivitelerine dönmesine yardım eder. Araştırmalar kısa yatmanın uzun yatma kadar etkili olduğunu göstermiştir.

Biyolojik Terapiler
Antipsikotikler
1950’li yılların başında tedviye giren antipsikotik ilaçlar şizofreni tedavisini tamamen değiştirmiştir. Bugün için antipsikotikler iki sınıf içinde değerledirilmektedir. Dopamin reseptör antagonistleri (chlorpromazine, haloperidol, sülpiride vb.) ve serotonin- dopamin antagonistleri (Risperidone, Clozaril , vb.)
İlaç Seçimi
Dopamin reseptör antagonisti klasik antipsikotikler özellikle pozitif semptomların olduğu şizofreni tedavisinde etkilidirler. Ancak iyileştirme oranları düşüktür, tedavide ciddi yan etkileri vardır. Genel olarak akatizi, tremor rijidite gibi parkinsoniyen yan etkilerle, daha nadir olarakta tardif diskinezi, nöroleptik malign sendrom gibi ciddi yan etkilere yol açarlar.
Atipik antipsikotikler olarak isimlendirilen Seretonin–Dopamin anagonistleri şizofrenide dopamin reseptör antagonistlerine göre daha etkili görünmektedirler. Şizofreninin pozitif semptomlarında en az haloperidol kadar etkili olurken, negatif semptomlar üzerinde etkileri daha iyidir. Ekstrapramidal semptomlara yol açmazlar. Şizofreni tedavisinde ilk seçenek ilaçlar olarak yerini almaya başlamışlardır.
Risperidon, hafif yan etki profiline sahip etkili bir antipsikotiktir. Seretonin–dopamin antagonistlerinin en yaygın kullanılanıdır.
Yaygın kullanılan dozlarda ekstrapramidal semptomlara yol açmaz. Sedasyon ve antikolinerjik yan etkileri azdır. Prolaktin seviyelerinde artışa neden olması önemli yan etkilerinden birisidir. Tedaviye dirençli hastalarda , ağır ve orta hastalarda ilk seçenek ilaç gibi görünmektedir.
Clozapine, ciddi hastalarda en etkili serotonin–dopamin antagonisti bir ilaçtır. % 1-2 oranında agranülositoza yol açması önemli yan etkisidir. Ayrıca yüksek dozlarda epilepsiye yol açabilir. Doz azaltılması veya antiepileptik ilaçlarla bu yan etki giderilebilir. Antikolinerjik yan etkileri de vardır. Tedaviye dirençli hastalarda ve tardif diskinezi tedavisinde oldukça yararlıdır.
Olanzapine, şizofreni tedavisinde etkili bir ilaçtır. Ekstrapramidal yan etki yapmamaktadır. Prolaktin düzeyinde artışa neden olmaması önemli bir avantajıdır. Sedasyona neden olması, kilo alımı, ortostatik hipotansiyon ve konstipasyona yol açması önemli yan etkilerdir.   Olanzepin de ilk seçenek ilaçlardandır. Diğer serotonin–dopamin antagonisti ilaçlara yanıt vermeyen hastalarda yararlı sonuçlar verdiği bildirilmiştir.Yaygın olarak kullanılmaktadır.
Ketiyapin, ekstrapiramidal semptomlara yol açmayan , etkili antipsikotik bir ilaçtır. Sedasyon, taşikardi, kilo alımı ve ajitasyona neden olması yan etkileridir. Ortostatik hipotansiyona ve senkopa neden olmaması için tedaviye az dozlarda başlanmalı ve dört gün içinde etkin doza ulaşılmalıdır.
Sertindole, Çoğunlukla geçici yan etkilere sahip etkili bir ajandır. Ortostatik hipotansiyon riski nedeniyle yavaş yavaş artırılmadır. Sinusual taşikardi, nasal konjesyon ve ejekülasyon volümünde azalmaya neden olabilir. Antikolinerjik yan etkiye neden olmaz. Kilo alımı yapabilir. Yarılanma ömrü üç gündür. Uzun süreli kullanıma ilişkin veriler yoktur.
Ziprasidone, şizofreni tedavisinde etkili ilaçlardan birisidir. Seretonin ve norepinefrin geri alımı blokajı nedeniyle affektif semptomlu hastalara ve 5 HT1A reseptör antagonizması nedeniyle anksiyeteli hastalarda yararlıdır. Sedasyon bulantı ve baş dönmesi yan etkileridir. Kilo alımına neden olmaz. Depo formülasyonu elde edilebilen tek seretonin-dopamin antagonistidir.
Tedavi İlkeleri
1.                              Klinisyen tedavi edeceği hedef semptomları dikkatlice saptamalıdır.

2.                             Geçmişte iyi gelmiş antipsikotik tercih edilmelidir. Böyle bilgi yoksa   yan etki profili temel alınmalıdır. Bu açıdan düşünüldüğünde serotonin- dopamin antagonistleri tercih edilmelidir. Dopamin reseptör antagonisti antipsikotiklerin birbirlerinden üstünlüğü yoktur. Bazı hastalar bir ilaca, diğeri diğer bir ilaca cevap verir.

3.                             Antipsikotik tedavide minumun süre yeterli dozda 4 - 6 haftadır. Bu sürede başarısızlık varsa; tedavide diğer ilaçlara geçilmelidir veya başka sınıftan bir antipsikotiğe geçilir.

4.                             Polifarmasi tek ilaç kullanımından daha fazla kullanılmaktadır. Mutlaka kaçınılmalıdır.

5.                           İdame tedavisi, akut epizottaki gerekli dozdan genellikle düşük tutulmalıdır.

Tedaviye Başlama
Antipsikotik ilaçlar genellike emniyetli ilaçlardır. Acil durumlarda klozapin hariç tüm antipsikotikler fizik veya laboratuvar inceleme yapmaksızın verilebilir.
Ancak klinisyen her hasta için tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, özellikle 40 yaş üstü kadınlarla , 30 yaş üstü erkeklerde EKG yapmalıdır. Antipsikotik ilaçların major kontrendikasyonları ciddi allerji hikayesi, Antipsikotiklerle etkileşen SSS depresyonu oluşturan alkol, opiatlar, barbitürat ve benzodiazepinler veya deliryum yapan antikolinerjik etkili atropin, skopolamin, fensiklidine gibi ilaçlar, şidddetli kalp hastalıkları, organik veya idiopatik nedenli epilepsiler ve dar açılı glokomlardır.


            DİRENÇLİ VAKALARDA TEDAVİ
Akut vakalarda bir iki saatte İ.M. veya iki üç satte oral tekrarlanan antipsikotik ilaç dozlarına tüm hastalar yanıt verir. Benzodiazepinler bazan hastayı sedatize etmek için gerekli olabilir. Akut vakalarda hastada yetersiz cevapta klinisyen organik bir lezyonun olabileceğini göz önünde tutmalıdır.
            Antipsikotik ilacın kabullenilmemesinde önemli iki neden hastalığın relapsı ve tedavideki başarısızlıktır. Önemli diğer bir neden diğer bir ilaca geçmede yeterli zamanın olmamasıdır. Genel bir yanlışta ilk iki haftada   ilacın dozunun yükseltilmesi veya değiştirilmesidir. Hastada iki hafta sonunda düzelme varsa tedaviye aynen devam edilmesi gerekir. Eğer hasta iki hafta sonunda çok az veya hiç düzelme göstermiyorsa başarısızlığın olası nedenlerinden ilaca uyumsuzluk (İlacı almama veya ilaç reddi) göz önünde tutulmalıdır. İlacı reddeden veya uyumsuzluk gösteren hastalarda ilaçların damla formları veya depo formları tercih edilmelidir. Nörolojik yan etkiler ilaca uyumsuzluğun diğer bir nedenidir. Bu durumda atipik antipsikotiklere geçilmelidir. Tadavide başarısızlıkta klinisyen yapısı farklı 2. nci bir antipsikotik verebilir. İlave strateji olarakta lityum, karbamazepin, valproat veya benzodiazepinin eklenmesidir.
PSİKOSOSYAL TEDAVİLER
Şizofrenide antipsikotik tedavi esastır. Ancak araştırmacılar, psikofarmakolojik tedavilerle diğer tedavilerin birlikte daha yararlı olduğunu ileri sürmektedirler.

Davranış Tedavisi : Tedavi planı, hem hastanın yetenekleri hemde defisitleri üzerinde yoğunlaştırılır. Davranış teknikleri, sosyal yetenekleri yükselten, sosyal beceri tedavileriyle kendi kendine yeterli olması, kişiler arası ilişkilerin düzenlenmesi ve pratik kazançlar sağlamak için yapılmalıdır.

Aile Tedavisi : Şizofreni etyolojisinde pekçok psikiyatrist aile patolojileri üzerinde durmaktadır. Aile tedavisindeki spesifik yaklaşımlar, şizofrenide rölaps oranını düşürdüğü ileri sürülmektedir. Psikiyatrist, aileyi eğitmeli ve zor durumlarda desteklemelidir. Şizofrenik ailelerinin gruplara girmesi sağlanmalıdır.

Grup Tedavisi : Şizofrenide grup tedavisinde, gerçek hayat planları, problemleri ve kişiler arası ilişkiler üzerinde durulmalıdır. Grup tedavileri davranış yönelimli, içgörü kazandırmaya yönelik veya destekleyici olabilir.

Sosyal Beceri Kazandırma Tedavileri : Bu tedavide oldukça yararlı üzerinde durulması gereken bir tedavi şeklidir.

Bireysel Psikoterapi : Şizofrenik hastalarda pozitif tedavi ilişkisi ve terapötik anlaşmada bireysel psikoterapi oldukça yardımcıdır. Destekleyici tedavi en yaygın kullanılan bir yöntemdir. Bireysel psikoterapide doktor hastasıyla kardeş gibi yakın bir ilişki içinde olmalıdır.

Prof. Dr. Salih BATTAL